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Dans la catégorie des troubles de l’humeur, on rencontre fréquemment des épisodes dépressifs (F32) et des troubles dépressifs récurrents (F33) d’intensité variable.
Les troubles cyclothymiques et dysthymiques (F34), ainsi que les troubles affectifs bipolaires (F31) sont aussi bien représentés parmi les problématiques addictives.
Dans la catégorie des troubles de la personnalité, les plus fréquemment diagnostiqués sont ceux des patients présentant une personnalité émotionnelle labile de type impulsif ou borderline (F603). On rencontre aussi régulièrement des troubles sous forme de  personnalité dyssociale (F602), puis plus rarement de personnalité histrionique (F604), paranoïaque (F600), ou schizoïde (F601).

Les pathologies psychotiques sont fréquentes, notamment différentes formes de  schizophrénie (F20), des troubles schizotypiques (F 22) ou des troubles schizo-affectifs (F25).

On voit également différents troubles anxieux (F4) comme des troubles phobiques, d’anxiété généralisée, des troubles anxieux et dépressifs mixtes ou des troubles obsessionnels-compulsifs,  des états de stress post-traumatiques (F43) sans oublier aussi la catégorie des troubles de l’alimentation avec notamment l’anorexie mentale (F50.0).

Il ne s’agit pas là d’une liste exhaustive des pathologies psychiatriques rencontrées dans le champ des problèmes d’addiction, mais cela  illustre le large éventail des morbidités rencontrées et la grande fréquence de ces dernières, la toxicomanie n’étant en fait, comme toujours selon notre définition, primairement qu’une co-morbidité. Secondairement d’autres pathologies peuvent venir se greffer, pathologies engendrées par les conditions de vie qu’implique le « statut de toxicomane » et par les troubles qui peuvent être générés par l’utilisation de certains produits. 

Médication 

L'usage de drogues étant défini comme une "automédication", il est fondamental de pouvoir poser un diagnostic afin de permettre à la personne toxicomane de passer de cette "automédication" à une réelle médication de la pathologie sous-jacente.

Une personne toxicomane active aura tendance à interpréter les variations de son mal-être et de son mal-vivre en termes d'abondance ou d'insuffisance de stupéfiants, ou de son produit de substitution.

La prise en charge et les soins l'amènent progressivement  à pouvoir nuancer :
le référent apprend à son patient à reconnaître la dépression, l'angoisse, les troubles de l'humeur ou même la psychose décrite souvent comme "un carrousel  dans la tête qu'on a de la peine à freiner" !

Prenant progressivement conscience, non seulement que ses "mal-être" et ses "mal-vivre" peuvent recouvrir le nom d'une pathologie, mais plus encore que progressivement il existe d'autres produits que "la drogue" pour tenter de les supporter, voire de les améliorer, la personne toxicomane est progressivement amenée à accepter d'utiliser un médicament, qui, lui aussi, porte son nom. 

Un anti-dépresseur pour la dépression, un régulateur de l'humeur lorsque l'on n'arrive pas à "canaliser ses pulsions". Un anxiolytique pour lutter contre l'anxiété et l'angoisse et un neuroleptique, tant détesté par la population de toxicomanes qu'elle accepte lorsqu'il prend la caractéristique d' "atypique", pour freiner le "carrousel dans la tête".

Il s'agit là d'un processus  très important dans la construction d'une nouvelle identité, identité moins "criminalisée", moins "stigmatisée", moins "marginalisée" que celle de toxicomane.
Il n'est pas toujours évident pour eux de passer du statut de "pénalisé" à celui de "patient", mais il s'avère que c'est une base de reconstruction de la personnalité nettement plus « stable ».

Dans le cadre de soins, qui par ailleurs n'évoluent jamais linéairement, lorsqu'une prise en charge se termine harmonieusement, la personne toxicomane abandonne en premier lieu la méthadone puis, lorsque cela est possible, la médication psychotrope et, en dernier, la relation avec l'institution, en particulier avec son référent.

Il est bien évident que la pharmacothérapie n'est pas une alternative à la prise en charge psychosociale du patient, en général cette dernière est plutôt potentialisée par une médication adéquate. 

63% des patients pour qui une prise en charge a pu se mettre au point de façon durable au Drop-In (211 personnes) ont bénéficié d’une médication psychotrope en 1999.
Les personnes suivant une cure de substitution à la méthadone sont proportionnellement plus nombreuses à bénéficier d’une médication psychotrope que les patients sans substitution à la méthadone.

La médication psychotrope prescrite est ci-dessous classée selon ses effets cliniques. Voici le pourcentage qui indique l’utilisation d’un médicament sur l’ensemble des patients bénéficiant d’un " traitement prolongé ":

Anxiolytiques                                                                 39%
Antidépresseurs                                                            37%
Stabilisateurs d’humeur                                                30%
Neuroleptiques « classiques »                                      16%
Neuroleptiques « atypiques » (Zyprexa, Risperdal)    14%
Somnifères                                                                      11%
Médication aversive (Antabus)                                     4%
Neuroleptiques en injection dépôt                                 3%

Ces chiffres mettent en évidence l’importance des pathologies psychiatriques sous-jacentes et la nécessité de les traiter aussi par une « approche biologique ».
 

Une psychiatrique ambulatoire lourde

Nous faisons donc une psychiatrie ambulatoire lourde au Drop-In de Neuchâtel.

Quelles que soient la pathologie de base et sa gravité, on nous envoie très souvent les patients dès que se manifeste, ou que l'on découvre la "comorbidité-toxicomanie".

Du diagnostic à la mise en route d'un traitement puis à sa poursuite dans le cadre de la prise en charge, l'approche au Drop-In est pluridisciplinaire. C'est ce qui nous permet d'affronter au quotidien toutes ces pathologies que l'utilisation de produits, en particulier la cocaïne, fait décompenser de manière itérative, multipliant les passages à l'acte sur un mode auto- ou hétéro- agressif (tentative de suicide, violence ...)
 

Collaboration 

Nous exprimons notre vive reconnaissance à nos collègues psychiatres qui, ponctuellement, nous aident dans des situations diagnostiques ou thérapeutiques difficiles.

Nous sommes également très reconnaissants aux hôpitaux psychiatriques de leur collaboration lors de l'hospitalisation de nos patients et d'accepter la prise en charge urgente de situations en décompensation grave dans presque tous les cas.

Ce "presque" nous a, il est vrai, posé quelquefois d'énormes problèmes, avec parfois mise en danger d'un patient et des collaborateurs du Drop-In devant l'accompagner "en crise" et le contenir ambulatoirement, toute hospitalisation étant impossible.
Le fait que l'hôpital cantonal de Perreux refuse d'hospitaliser un patient substitué à la méthadone sans que cela implique automatiquement un sevrage nous a posé de très gros problèmes : chez certains patients, en crise grave, le sevrage de méthadone était formellement contre-indiqué et l'hôpital de Préfargier, complet, ne pouvait pas le recevoir ... !

Cette situation dure encore lorsque ces lignes sont écrites (mars 1999) mais nous sommes heureux et soulagés de savoir que l'hôpital cantonal de Perreux étudie un protocole pour accueillir les personnes toxicomanes substituées à la méthadone sans que cela implique automatiquement un sevrage.

Nous avons le très vif souhait d'enrichir, de rendre plus fréquente, voire d'organiser cette collaboration avec les psychiatres installés et les institutions psychiatriques du canton.

Le travail en cette matière est devenu tel dans notre secteur qu'il nous semble être le temps de "formaliser" des canaux de communication plus réguliers et plus fiables avec la psychiatrie.
 
 

Psychothérapies déléguées 

Le travail de psychothérapie selon le référent psychanalytique se poursuit dans l'institution.

En 1999, il concerne 12 patients pour un total de 175 séances.

Le nombre de patients ainsi que de séances sont en légère augmentation par rapport à  l'année précédente (cf. 1998 : 8 patients et 114 séances) : ceci est à mettre en relation avec la possibilité offerte aussi à quelques parents de toxicomanes (des mères surtout) d'entreprendre cette démarche.

Ces psychothérapies concernent donc 3 patients toxicomanes, 1 épouse de personne toxicomane et 8 parents (dont 7 mères / 1 père).
Il s'agit pour la plupart d'une poursuite de traitements.
 

Prise en charge systémique 

"Tout individu est en interaction constante avec son environnement. Si son comportement est étudié sans tenir compte de cette interaction, d’importants paramètres échapperont à l’observateur. Cette perspective implique que les comportements psychopathologiques ne doivent pas être considérés de façon linéaire, comme l’expression de perturbations ou de conflits provenant uniquement de " l’intérieur " de l’individu, mais aussi comme l’expression de ce qui se passe à l’interface entre cet individu et son environnement. Les symptômes prennent ainsi une signification plus élargie : celle de véritables métaphores relationnelles. »
(Gérard Salem, " L’approche thérapeutique de la famille ", Masson, Paris, 1996, p.52)

La famille étant un milieu particulièrement prégnant, environ 16% de nos patients ont bénéficié en 1999 d’un travail en famille dans la perspective décrite par Gérard Salem.

Dans notre pratique, chaque personne suivie au Drop-in a son référent désigné. Lorsque le besoin s’en fait sentir, il lui est proposé de réunir toutes personnes significatives de son entourage, en particulier sa famille.
Pour mettre en place ces entretiens de famille, le référent « s’adjoint » un deuxième collègue qui aura la charge de mener l’entretien, le référent restant centré sur le patient.

Dans ce sens nous nous inspirons du concept de cothérapie scindée formulé par Guy Ausloos en 1985 déjà dans l’article « Vers un fonctionnement systémique de l’institution » in « Thérapie familiale », Genève, 1985, vol.VI, no.3, p.235-242.
"Cothérapie scindée : un thérapeute prend la responsabilité du travail avec les familles et de la conduite des entretiens, un cothérapeute se centre plus sur le patient-désigné et se présente comme le représentant de l’institution. Ces cothérapeutes restent les mêmes pendant toute la durée de la prise en charge et les entretiens sont annulés si l’un des deux est absent. (...) Il est évident que les cothérapeutes retransmettent l’essentiel de leur travail à l’équipe, puisque le but est de donner une meilleure information sur le contexte familial du patient-désigné ".
 

Emerge ici la notion de patient-désigné. Le patient a souvent le rôle de « mouton noir » alors qu’il est une personne faisant partie d’un système, désignée pour porter une pathologie ayant une fonction qu’il s’agit d’analyser et de changer. Cette fonction est souvent de permettre au système familial de fonctionner malgré ou grâce aux dysfonctionnements qui le caractérise.

La dyade référent / patient devient ici le sous-système " référent/patient-désignés".
Lorsqu’ils se retrouvent en entretiens dyadiques, de nouvelles perspectives s’ouvrent à eux qui permettront peut-être de quitter ce rôle négatif pour endosser celui de « révélateur » des interactions intra-familiales.

Au début du travail il s’agit de mettre en place les structures du suivi, de repérer les rôles, les mythes véhiculés par la famille, bref de comprendre la structure familiale.
Dans un deuxième temps on peut accéder à un niveau qui dépasse l’explication basée sur la structure pour tenter de comprendre les modes opérants mis en place par la famille et leur proposer des stratégies de changements : potentialiser les mécanismes à majoration positive et laisser de côté les mécanismes à valence négative.

Enfin, introduire le temps dans la prise en charge et parler d’histoire familiale pour tenter de co-construire une nouvelle narration.

Pour plagier Piaget, nous pourrions dire que nous essayons ensemble de " créer du nouveau avec le connu, puis de modifier le connu avec le nouveau ".